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口腔科门诊病案管理规范

一、病案建立规范

（一）新病案建立要求

所有首次到院就诊患者必须建立专属门诊病案，一号一档，不得多人共用病案。门诊病案号采用18位编码规则：前8位为就诊日期（YYYYMMDD），中间6位为科室门诊编号，后4位为当日患者排序号，编码唯一终身不变，不得重复或跳号。

患者建立病案时需完整采集核心信息，必填项不得空缺：

1.基本信息：姓名、性别、出生日期（精确到日）、民族、身份证件类型及号码、联系电话、现住址（精确到门牌号）、籍贯、职业、过敏史（药物、食物、材料过敏需分别标注）、全身系统性疾病史（高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病、免疫系统疾病等需注明患病年限、当前用药控制情况）、传染病史、家族遗传病史，女性患者补充月经史、妊娠哺乳状态。

2.口腔专科信息：主诉（限20字以内描述主要症状及持续时间）、现病史（按照时间顺序描述发病诱因、症状变化、院外诊疗经过及效果）、既往口腔治疗史、不良口腔习惯（夜磨牙、咬硬物、口呼吸等）。

所有信息需由接诊医师核对患者身份证件确认准确性，联系电话需当场核对可用性，现住址需明确到可邮寄信函的详细程度，过敏史、系统性疾病史需用红色加粗字体标注在病案首页醒目位置，确保诊疗安全。

（二）电子病案与纸质病案同步要求

我院实行电子病案为主、纸质病案为辅的双轨管理模式：所有门诊患者必须建立电子病案，需要留存诊断依据、治疗方案签字的内容同步打