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患者入院护理评估表

科别姓名床号住院号

一、一般资料

姓名性别年龄职业

籍贯民族婚姻文化程度

住址

入院日期入院方式病历记录日期

病历申诉者入院治疗诊断

主管医生责任护士

二、现在健康状况

㈠入院原因

主诉：

现病史：

㈡日常生活规律及自理程度

饮食情况：

休息睡眠情况：

排泄情况：

个人穿着、卫生情况：

日常活动和自理情况：

嗜好：

月经史与婚育史：

㈢体格检查

㈣特殊检查及结果

三、既往健康状况（既往病史、传染史、过敏史、家庭史）

四、心理状态

㈠一般心理状态：

㈡对健康与疾病的理解：

㈢应激水平与应对能力：

㈣性格特征：

㈤个性倾向性：

五、社会情况

㈠主要社会关系及相互依赖程度：

㈡社会组织关系与支持程度：

㈢工作学习情况：

㈣家庭及个人经济情况：

㈤生活环境与生活方式：