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(2026)慢病自我管理方案计划小组活动

2026年度慢病自我管理方案计划小组活动以辖区内18岁及以上确诊高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、退行性骨关节病四类高患病率慢病患者为核心服务对象，全年计划开展48场分层分类线下小组活动，同步配套24场线上直播与日常打卡活动，累计覆盖不少于1200名慢病患者，活动整体参与依从性目标不低于85%，患者自我管理技能达标率不低于90%，入组满6个月患者的核心慢病指标控制率较入组前提升20%以上。

一、活动目标分层拆解

（一）总体目标

通过结构化小组活动普及慢病自我管理核心知识，帮助患者掌握用药管理、指标监测、饮食调控、运动干预、并发症识别五类核心技能，搭建“医防协同+同伴支持+家庭参与”的三维自我管理支撑体系，降低患者慢病急性发作与并发症发生风险，减少不必要的就医支出，提升患者生活质量。

（二）分阶段目标

第一季度（1-3月）完成全部入组患者的基线调研与分层分组，实现入组患者对自身所患慢病基础知识知晓率100%，用药依从性较入组前提升10%；第二季度（4-6月）完成全部核心技能的实操培训，患者监测操作正确率、饮食搭配合理率、运动动作规范率均不低于85%；第三季度（7-9月）实现入组患者并发症早期信号识别率不低于90%，异常情况自主处置正确率不低于80%，核心慢病指标控制率较基线水平提升15%；第四季度（10-12月）完成患者年度自我管理效果评