神经调控诊疗知情告知书范文.docx

神经调控诊疗知情告知书范文

尊敬的患者/法定监护人：

您因[具体病情，如：药物难治性局灶性癫痫（每月发作10次以上，丙戊酸钠、左乙拉西坦等3种一线药物联合治疗2年无效）、原发性帕金森病（Hoehn-Yahr分期3期，药物疗效减退伴异动症）、慢性顽固性带状疱疹后遗神经痛（VAS评分8分，经药物镇痛、神经阻滞治疗无效）]就诊，经我院神经调控多学科诊疗团队（神经内科、神经外科、神经电生理科、神经影像科、精神心理科等）联合评估后，认为您符合神经调控诊疗的指征，拟为您实施[具体技术，如：迷走神经刺激术（VNS）、脑深部电刺激术（DBS）、脊髓电刺激术（SCS）]。为保障您的知情同意权，现向您详细告知该诊