子宫肌瘤（黏膜下）病历模版.docxVIP

子宫肌瘤（黏膜下）病历模版

一、基本信息

姓名：

性别：女

年龄：岁

民族：

籍贯：

职业：

婚姻状况：

身份证号：

医保类型：□城镇职工医保□城乡居民医保□自费□商业保险□其他

联系电话：

住址：

紧急联系人：

与患者关系：

紧急联系人电话：

入院日期：年月日时

记录日期：年月日时

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

（例：经量增多伴经期延长6个月，加重1个月，间断下腹坠胀2周）

三、现病史

患者既往月经规律，初潮岁，月经周期天，经期天，经量中等（每日用卫生巾3-5片，无血块），无痛经，末次月经年月日。

6个月前无明显诱因出现经量增多，较既往增加1/2-2/3，经期延长至8-10天，周期无明显改变，无明显腹痛、腰酸、发热，无尿频、尿急、排便困难，未予重视及诊治。1个月前上述症状加重，经量较前增加1倍，每日需用卫生巾8-10片，伴大量暗红色血块，最大血块约3cm×2cm，经期延长至12-14天，周期缩短至20-22天，活动后偶有头晕、乏力，无晕厥、黑矇，无恶心、呕吐，自行口服“止血药”（具体不详）后症状无明显缓解。2周前出现间断下腹坠胀，经期加重，平卧后可稍缓解，无阴道异常排液、无接触性出血，无肛门坠胀感、腹泻便秘交替，遂于年月日至我院门诊就诊，行妇科超声提示：子宫前位，大小约7.2cm×6.5cm×5.8cm，宫腔内可见一大