坠床风险评估表.docxVIP

坠床风险评估表

一、评估对象基本信息

项目

内容

填写说明

姓名

□□□□□□

如实填写完整姓名

性别

□男□女□其他

勾选对应选项

年龄

填写实际周岁年龄，≥65岁标注为高龄

住院号/门诊号

□□□□□□□□□□

按医疗机构编号如实填写

诊断

1.2.3.

填写主要及次要诊断

床号

住院患者填写实际床号

科室

填写所属临床科室

评估日期

年月

填写本次评估当日日期

评估人

填写评估责任护士/医师姓名

二、坠床风险因素评分（总分100分，得分越高风险越高）

（一）年龄因素（10分）

年龄区间

分值

得分

＜14岁

5

14-44岁

1

45-64岁

3

65-79岁

7

≥80岁

10

（二）既往史与跌倒/坠床史（15分）

危险因素

分值

得分

近1年内无跌倒/坠床史

0

近1年内发生1次跌倒/坠床史

5

近1年内发生≥2次跌倒/坠床史，或本次住院已发生过跌倒/坠床

15

合并神经系统病史（脑卒中、帕金森、阿尔茨海默病、癫痫等）

额外加5分

合并骨关节病史（髋关节置换术后、膝关节置换术后、骨关节畸形、重度骨质疏松等）

额外加3分

（三）意识与精神状态（15分）

状态

分值

得分

意识清楚，精神状态稳定，定向力正常

0

嗜睡，可被唤醒并正确应答，定向力基本正常

3

意识模糊，定向力障碍（时间/地点/人物认知错误≥1项）

8

昏睡/昏迷，无法配合指令

12

烦躁不安、谵妄、有攻