中医病案书写规范.docxVIP

中医病案书写规范

一、病案书写基本要求

（一）书写主体资质

1.病案应当由取得执业资质的医务人员书写，实习医务人员、试用期医务人员书写的病案，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病案；未取得执业资质的人员不得独立书写具有法律效力的病案文本。

2.数字签名、电子签名应当符合《中华人民共和国电子签名法》及医疗机构电子病案管理相关规定，手写签名应当清晰可辨，不得潦草、虚构或者代签。

（二）书写时限要求

1.门诊病案：初诊门诊病历应当在患者就诊时即时完成，复诊病历总结要点即时完成；急诊病案初诊记录应当即时完成，抢救急危患者未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及“补记”字样。

2.住院病案：入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；上级医师查房记录，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师查房记录，常规查房每周至少1次，病危患者每日至少1次上级医师查房记录，病重患者至少2日1次，病情稳定患者至少3日1次；交接班记录应当于交接班前完成；转科记录应当于患者转出科室前完成（紧急情况除外），转入记录于患者转入后24小时内完成