护理文书书写质量评分表.xlsxVIP

医院护理文书书写质量评分表（满分100分）

项目分类 检查内容 分值 扣分标准 得分

一、体温单（20分）

常规监测 新入院、发热（37.5℃≤体温）、危重、术后患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸，连续测量3天 3 未按频次执行1次扣1分，扣完为止

高热监测 高热（体温≥39℃）或体温不升患者，每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天 3 未按频次执行1次扣1分，扣完为止

一般监测 体温正常患者每日监测1-2次体温、脉搏、呼吸，病情变化随时测量 2 未按频次执行1次扣1分，扣完为止

降温监测 高热患者降温处理半小时后监测体温并有标识 3 未监测或无标识1次扣1分，扣完为止

入院评估 入院时测量身高、血压、体重并记录；住院期间每周/遵医嘱测血压、体重并记录 4 缺1项记录扣1分，扣完为止

出入量记录 根据病情或医嘱记录出入量 3 未记录1次扣1分，扣完为止

二、医嘱单（20分）

医嘱执行 医嘱处理及时，执行正确 3 延迟执行1次扣2分，执行错误1次扣3分，扣完为止

药敏记录 药敏试验结果标记及时、正确 3 标记延迟/错误1次扣3分，扣完为止

三、护理记录单（50分）

入院评估 患者入院2小时内完成自理能力、跌倒、压力性损伤、健康教育评估、护患沟通记录、入院评估并按时评估 7 未建立一份扣2分，未按时评估扣1分，均扣完