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医疗行业外科医技部医师病历书写规范手册（执行版）

第1章总则

病历，是记录患者诊疗全过程的核心载体，其书写质量直接关联到医疗质量、医疗安全和医患沟通。一份规范、准确、完整的病历，不仅是临床决策的依据，也是医学教学、科研以及法律追溯的重要凭证。在外科医技领域，手术的精准性、操作的复杂性以及可能出现的突发状况，对病历的详实性、时效性和规范性提出了更高的要求。如何确保病历书写符合标准，规避潜在风险？这需要全体医师深刻理解并严格遵守相关原则与规范。

1.1病历书写基本原则

病历书写应遵循一系列基本原则，这些原则是确保病历价值的基础。

客观真实原则：病历内容必须忠实反映患者的病情变化、检查结果、治疗过程以及医患沟通情况。任何主观臆断或人为修饰都是不允许的。例如，术前评估中的风险评估等级，必须基于患者的实际体征、实验室检查数据（如血红蛋白、凝血功能）和影像学资料（如CT、MRI表现），避免因主观偏见导致评估不准确，进而影响手术方案的制定和麻醉风险评估。记录血压、心率等生命体征时，应确保数值与监测设备显示一致，并与患者当时的实际状态相符。

准确完整原则：记录的每一个信息点，无论是患者基本信息、主诉、现病史、既往史，还是手术记录、麻醉记录、术后护理记录，都应力求准确无误。数据要精确，如手术时间需精确到分钟，出血量估算应尽量客观（参考失血量监测仪数据或术者直观估计，并记录依据），引流