2026年高级卫生专业技术资格考试病案信息技术(097)(正高级)复习要点详解.docxVIP

高级卫生专业技术资格考试病案信息技术(097)(正高级)梳理重点

一、病案基本概念

1.1病案的定义与分类

病案的定义：病案是医务人员在医疗活动中形成的，记录患者病情诊疗信息的文件，包括主观资料和客观资料，是医疗质量和医疗安全管理的重要组成部分。

病案的分类：

按时间分类：门(急)诊病案、住院病案

按性质分类：住院病案、门诊病案、转院病案等

按管理分类：病历、病案

1.2病案的功能

医疗功能：提供诊疗依据、法律依据

教学功能：教学和科研的重要资料

管理功能：医院管理、质量控制

1.3病案管理的基本原则

全面性原则：病案信息要全面

准确性原则：记录准确无误

及时性原则：及时记录和归档

安全性原则：保护患者隐私

二、病案书写规范

2.1病案书写的总体要求

书写规范：符合国家标准和行业规范

内容完整：记录患者病情的各个方面

语言准确：使用专业术语，表达清晰

书写整洁：字迹工整，易于阅读

2.2门(急)诊病历书写规范

主诉：简要描述患者的主要症状或问题

现病史：详细描述患者的现病史

既往史：患者的既往病史

个人史：患者的个人生活史

家族史：患者的家族病史

体格检查：对患者进行的体格检查记录

辅助检查：相关辅助检查结果

2.3住院病历书写规范

入院记录：患者入院时的详细记录

病程记录：患者住院期间的病情变化记录

会诊记录：多学科会诊的记录

手术记录：手术过程的详细记录

出院记录：