帮朋友取病历委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需长期在医院接受治疗，病历资料对后续诊疗至关重要。

2.委托方现委托受托方前往________医院，代为领取委托方自________年________月________日起至________年________月________日期间，所有门诊及住院病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料等所有与诊疗相关的记录。

二、委托权限与期限

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托方领取完所有指定病历资料之日终止。如因故需要延长领取期限，双方可另行协商补充约定。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理病历领取手续，不得擅自转委托给相关方，所有办理过程需全程使用委托方名义进行。

2.受托方应及时向委托方汇报办理进展，如遇医院规定需委托方本人到场或需补充其他材料的情况，应第一时间通知委托方以便及时处理。

3.受托方应妥善保管所有领取的病历资料，确保资料完整无缺，并按时全部返还给委托方。

四、委托方的义务

2.委托方应对受托方在委托权限内代为办理的行为后果承担责任，如因受托方行为导致病历资料遗失或延误，委托方应承担相应责任。

五、委托变更与解除

1.若委托事项内容需变更，双方