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委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需在市医保局办理个人医保凭证申领手续，包括但不限于提交申请材料、填写相关表格、领取实体医保卡及电子凭证。

2.受托方需全程负责医保凭证办理的流程，包括与医保局工作人员沟通协调、确保材料完整合规、领取凭证并妥善保管。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：为特别授权，可代为签署与医保凭证申领相关的所有文件，并有权查询委托方医保账户信息。委托期限自本委托书签署之日起至医保凭证成功领取并交付委托方为止。

2.委托期限届满后，受托方应将办理过程中的所有文件、凭证副本及费用清单整理完毕交付委托方，并配合委托方完成后续医保卡激活等事宜。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方指示办理委托事项，不得擅自更改办理方案或超出授权范围。所有操作需以委托方名义进行，并保留完整办理记录。

2.受托方须亲自前往医保局办理，不得转委托相关方机构或个人，因特殊情况需转委托时，必须事先征得委托方书面同意。

3.受托方应每周至少向委托方汇报一次办理进度，重大事项需及时联系方式沟通确认。办理过程中知悉的委托方个人隐私信息必须严格保密，不得泄露给任何无关人员。

四、委托方的义务

2.委托方应按医保局要求预缴的工本费、照片费等费用，需提前支付至受托方指定账户