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委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往当地医疗保险经办机构，代为办理委托方本人及家庭成员的医疗保险参保登记手续。

2.具体办理内容涵盖但不限于：新参保人员的信息录入、缴费通知的接收与确认、参保证明的领取与保管等全部相关流程。

就该委托事项，双方约定如下：

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可全权代表委托方处理上述医疗保险参保登记相关事宜，包括但不限于提交申请材料、与经办机构沟通确认等。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至上述医疗保险参保登记手续办结之日终止。若因客观原因需延长办理期限，双方可另行协商确定。

就该委托事项，双方约定如下：

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方的指示和相关规定，认真、及时、准确地办理委托事项，确保所有材料完整、信息无误。

2.受托方须亲自办理相关手续，未经委托方书面同意，不得擅自转委托给相关方处理。

就该委托事项，双方约定如下：

四、委托方的义务

2.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担法律责任，受托方不承担因委托方提供虚假信息导致的任何责任。

就该委托事项，双方约定如下：

五、委托变更与解除

1.若需变更委托内容，双方应另行签订书面协议，明确变更事项及责任划分。

2.在以下情况下，委托方可