打印医疗缴费委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需缴纳的医疗费用涉及本人于____年____月____日因急性肠胃炎在某医院住院治疗所产生的医疗账单，具体包括但不限于住院费、检查费、手术费、药品费等所有已产生且需结清的款项。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本委托为特别授权，仅限于代为办理医疗费用的缴纳，不得代为签署与医疗费用无关的任何协议或文件，亦不得查询委托方其他医疗信息。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至上述医疗费用全部结清之日终止。若因特殊情况需延长办理期限，双方应另行书面确认。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按委托方指示办理缴费事宜，须亲自前往办理，不得转委托他人。如遇需补充材料情形，应及时通知委托方补充。

四、委托方的义务

2.委托方应按约定向受托方支付因办理本委托事项产生的合理费用（如线上支付手续费等），具体金额另行协商。

五、委托变更与解除

1.如需变更委托内容（如增加缴费项目），须由委托方出具书面补充协议。

2.若受托方擅自超出权限范围行事，委托方有权单方解除委托，并追究其违约责任。

六、违约责任

1.受托方未按约定履行缴费义务，或泄露委托方个人信息，应赔偿因此造成的直接经济损失。

2.委托方未及时提供所需材料导致办理延误，需承担相