打印医院病历委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往委托方就诊的医院，办理本人病历资料的复印、盖章手续。

2.具体复印内容包含但不限于：门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料、手术记录等所有与委托方诊疗相关的医疗记录。

3.复印的病历资料需加盖医院医务科或档案室的公章，确保其法律效力。

二、委托权限与期限

1.受托方权限为一般授权，即仅能按照委托方要求办理病历复印及盖章事宜，不得擅自超出范围。

2.委托期限自本委托书签订之日起生效，至受托方完成所有委托事项并交付病历资料之日终止。

3.若因委托方病情需要延长复印时间，受托方可与医院协调，但须及时向委托方汇报进展。

三、受托方的义务

2.受托方应如实告知医院工作人员委托方授权情况，并配合提供必要的身份验证。

3.受托方需妥善保管所有复印资料，确保病历内容完整、清晰，不得涂改或损毁。

4.受托方应在办理完毕后3日内将病历资料交付委托方，如遇节假日可顺延至下一个工作日。

四、委托方的义务

2.委托方需预付可能产生的复印费用（按医院标准收取），具体金额由受托方结算后报备委托方确认。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担法律责任。

五、委托变更与解除

1.如需变更委托内容，双方须另行签订书面补充协议。

2.