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城镇居民健康行为调查表

您好！本次调查由属地卫生健康部门、疾病预防控制中心联合街道办事处组织开展，旨在全面了解本区域城镇居民健康行为现状，精准识别不同群体健康行为的共性特征与突出问题，为制定针对性健康促进政策、优化公共健康服务供给、提升城镇居民健康素养提供数据支撑。所有调查内容严格匿名，您填写的所有信息将严格按照《中华人民共和国统计法》相关要求保密，仅用于整体统计分析，不会泄露任何个人隐私，也不会与社保、福利、征信等任何个人权益挂钩，请您根据自身实际情况如实填写。本调查填写时长约10-15分钟，感谢您的配合与支持！

填写规则说明：所有题目除特殊标注外均为单选题，请在符合您情况的选项后方打“√”；多选题请在对应选项后方标注“√”；填空内容请在横线处填写准确信息；标注“可跳过”的题目不符合您的情况时无需填写。

一、基本情况调查

1.1您的性别：□男□女

1.2您的年龄：□18-29岁□30-44岁□45-59岁□60-74岁□75岁及以上

1.3您的居住属性：□本地城镇常住户籍，居住满1年及以上□外地城镇流入，居住满6个月及以上□外地城镇流入，居住不满6个月

1.4您的婚姻状况：□未婚□已婚/同居□离异/丧偶□其他

1.5您的家庭常住人口数：____人，其中60岁及以上老人____人，14岁及以下儿童____人

1.6您的最高文化程度：□小学及以下□初