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老年人用药告知知情同意书

一、告知主体与知情对象

1.告知主体：______医院______科医师______，执业证书编号：______

2.知情对象：患者姓名______，性别______，年龄______，身份证号______，临床诊断：________________________，现住址：______，联系电话：______；若患者本人无法独立行使知情同意权利，填写法定监护人/授权委托人信息：姓名______，与患者关系______，身份证号______，联系电话______，住址：______

二、用药背景与预期获益告知

根据您目前的病情诊断、身体状况、辅助检查结果，结合《中国老年人慢性病用药指南》《中国老年人多重用药管理专家共识（2023）》等行业诊疗规范，医师为您制定本药物治疗方案，本次用药核心目的为：□控制基础疾病（高血压/糖尿病/冠心病等），降低并发症发生风险□缓解当前症状（疼痛/失眠/咳嗽等），改善生活质量□抗感染/抗栓等病因治疗，挽救生命□其他：____________。

预期获益：规范遵医嘱用药后可达到上述目标，能够降低您的病情进展风险，改善日常活动能力，具体获益程度因个人病情、身体基础不同存在个体差异，无法保证达到100%预期效果。

三、老年人生理病理特点与用药风险基础告知

根据中国老年医学学会2023年发布的流行病学数据，我国60岁及以上老