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老年综合评估表(CGA)

一、基本信息模块

项目

内容说明

填写要求

人口学信息

姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、户籍地址、现居住地址

据实填写，联系方式需同时留存本人及1名紧急联系人电话

医保类型

职工医保、居民医保、新农合、商业保险、自费、其他

标注具体参保地及特殊医保待遇（如门诊慢性病、大病保险备案情况）

居住状况

独居、与配偶同住、与子女同住、与其他亲属同住、养老机构、其他

标注居住环境是否有电梯、扶手、防滑垫等适老化改造配置

照顾者情况

无固定照顾者、配偶照顾、子女照顾、保姆/护工照顾、其他

标注照顾者每日陪护时长、是否接受过照护技能培训

经济状况

月收入1000元、1000-3000元、3000-5000元、5000元以上

标注是否存在医疗费用支付困难

既往病史

慢性病史、手术史、外伤史、输血史、食物/药物过敏史

需明确疾病确诊时间、目前控制情况，过敏史需标注具体过敏原及过敏反应表现

近期医疗事件

近6个月住院史、近3个月急诊史、近1个月跌倒/坠床史、近1个月未明显诱因体重下降

标注事件发生时间、诊断及处理结果，体重下降需明确下降幅度（如3个月下降≥5%需预警）

（一）一般生理指标

指标

正常参考范围

异常值分级及风险提示

体温

36.0-37.2℃（腋温）

低热：37.3-38℃；中热：38.1-39℃；高热：≥39.1℃；低体温：36℃，需排查感染、甲状腺功能