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老年衰弱综合评估表

一、基本信息采集模块

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评估说明

人口学特征

年龄：□60-69岁□70-79岁□80-89岁□≥90岁

按实际年龄划分，年龄每增长10岁衰弱风险升高2.1倍

性别：□男□女

女性衰弱发生率为男性的1.6-2.0倍

文化程度：□文盲/小学□初中□高中/中专□大专及以上

低文化程度是衰弱独立危险因素

婚姻状况：□在婚□未婚/离异/丧偶

独居无配偶者社会支持不足，衰弱风险升高

生活环境

居住方式：□独居□与配偶同住□与子女/亲属同住□养老机构

居住环境：□适老化改造完成□部分改造□无改造

记录地面防滑、扶手、夜间照明等配置情况

既往病史

确诊慢病种类：□0种□1种□2种□≥3种

每增加1种慢病，衰弱风险升高1.27倍

慢病类型：□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病□慢阻肺□慢性肾病□骨关节炎□恶性肿瘤□认知障碍□其他

逐项记录，区分控制稳定/控制不佳

近1年手术史：□无□有（手术类型：）

手术创伤可诱发急性衰弱

用药情况

用药种类：□0-4种□5-9种□≥10种

≥5种即为多重用药，是衰弱明确诱因

镇静催眠药/抗胆碱能药物：□未使用□间断使用□持续使用

此类药物增加跌倒、认知下降风险，加重衰弱进程

非处方营养补充剂：□未使用□规律使用（种类：）

（一）非测量项自评

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