老年衰弱评估表.docxVIP

老年衰弱评估表

一、基本信息采集

项目

内容

得分

姓名

/

性别

□男□女

/

年龄

□60-64岁□65-74岁□75-84岁□≥85岁

/

身高

/

体重

/

BMI

kg/

□18.5（1分）□18.5-23.9（0分）□24.0-27.9（0分）□≥28.0（1分）

文化程度

□文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上

/

婚姻状况

□未婚□已婚同住□已婚分居□丧偶□离异

/

居住方式

□独居□仅与配偶同住□与子女/其他亲属同住□养老机构居住

/

吸烟史

□从不吸烟□已戒烟□当前吸烟

/

饮酒史

□从不饮酒□已戒酒□当前饮酒（25g/d□≥25g/d）

/

慢性病史（确诊）

□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□脑卒中□慢性肾功能不全□骨关节炎□恶性肿瘤□阿尔茨海默病□帕金森病□其他

/

近1年跌倒史

□无□1次□≥2次

□无（0分）□≥1次（1分）

二、躯体衰弱评估（Fried表型评估法，总分0-5分，≥3分诊断为衰弱，1-2分为衰弱前期，0分为非衰弱）

1.unintentionalweightlossunintentional体重下降（过去1年）

定义：非主动减重情况下体重下降≥5%（即体重下降kg数=去年体重kg-当前体重kg，体重下降占比=体重下降kg数/去年体重kg×10