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肾性贫血病历模版

姓名：张XX性别：男年龄：56岁民族：汉族婚况：已婚职业：退休工人

籍贯：河北省石家庄市住址：石家庄市长安区XX小区XX号楼XX单元XX室

入院时间：2024年3月12日09:15记录时间：2024年3月12日10:20

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠联系人：李XX（配偶）联系电话：13XXXXXXXXX

主诉

发现慢性肾功能不全5年，乏力、面色苍白半年，加重1周。

现病史

患者5年前单位体检发现血肌酐升高，当时查尿常规示尿蛋白（++）、尿潜血（+），血肌酐286μmol/L，尿素氮12.3mmol/L，血红蛋白102g/L，泌尿系超声提示双肾体积缩小、皮质变薄，于我院肾内科确诊为慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病3期，长期口服尿毒清颗粒、复方α-酮酸治疗，发现血压升高后规律服用缬沙坦控制血压，定期每3个月复查肾功能、血常规，病情尚稳定，血肌酐呈缓慢上升趋势。6年前确诊高血压，最高血压165/95mmHg，长期规律服药，血压控制可。

半年前患者无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，上3楼即感心悸、气短，伴面色逐渐苍白，偶有头晕、耳鸣，活动耐量进行性下降，2023年9月于我院门诊复查，示血红蛋白86g/L，血肌酐452μmol/L，血清铁蛋白126ng/ml，转铁蛋白饱和度21%，诊断为肾性贫血，给予重组人促红细胞生成素（益比奥）10000IU每周