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2026年急诊科室医疗文书书写规范制度

本制度依据2025版国家卫生健康委员会《医疗文书书写管理规范》《急诊医学科建设与管理指南（2024修订版）》相关要求，结合急诊科室急危重症集中流转、处置时效要求高、患者人群流动性大的运行特性制定，所有在急诊科室执业的医师、护士、规培人员、进修人员均须严格遵照执行，所有急诊医疗文书的书写均须满足客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，具体要求如下：

一、急诊医疗文书覆盖范围与基础时效要求

本制度所指急诊医疗文书包含急诊预检分诊登记文书、急诊首诊病历、急诊抢救记录、急诊留观系列病历、急诊各类知情告知文书、急诊转诊转运交接文书、急诊特殊场景专项记录文书7大类，所有文书的书写时效均执行差异化硬约束标准：普通非危急重症患者的急诊首诊病历须在接诊后30分钟内完成全部内容录入，不得事后批量补写；急危重症患者因参与抢救无法即时完成首诊记录的，须在抢救结束后6小时内据实补记全部内容，并标注补记标识与实际抢救的起止时间点；急诊留观患者的日常病程记录，白班时段须在处置完成后2小时内记录，夜班时段的病程记录不得延迟至次日白班统一补记，记录完成时间精确到分钟；所有急诊医疗文书的纸质原件、电子存档件的最低留存年限严格按照国家《医疗保障基金使用监督管理条例》及医疗档案管理相关要求执行，涉及急危重症抢救、死亡病例、医疗纠纷关联病例的文书永久留存。

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