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医院慢性病管理制度

一、总则

为规范医院慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）的防治管理工作，提高慢性病诊疗水平，降低慢性病致残率和死亡率，提升患者生活质量，构建预防、治疗、康复、长期护理为一体的全周期健康服务体系，依据国家基本医疗卫生与健康促进相关法律法规及慢性病防治规划，结合本院实际医疗资源与业务特点，特制定本管理制度。本制度适用于医院所有临床科室、医技科室、职能部门及参与慢性病管理工作的全体医务人员。慢性病管理坚持“预防为主、防治结合、重心下沉、分级诊疗、医防融合”的原则，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等为重点病种，建立覆盖全院的信息化、规范化、标准化管理体系。

二、组织管理与职责分工

医院成立慢性病管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗业务的副院长担任副主任委员，医务部、护理部、门诊部、预防保健科、信息科、财务科、药剂科及各临床科室主任为委员。委员会下设办公室在医务部，负责慢性病管理的日常协调、监督与考核工作。医务部负责制定慢性病诊疗规范、临床路径及转诊标准，组织多学科会诊（MDT），协调解决诊疗过程中的疑难问题。护理部负责制定慢性病护理常规，指导护理人员开展健康教育、随访管理及居家护理指导。门诊部负责优化门诊就诊流程，设立慢性病专病门诊，协调预约诊疗工作。预防保健科负责承担慢性病筛查、高危人群干预、死因监测及肿瘤登记报告等公共卫生职能，并负