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2026年院内感染管理制度

一、总则

为持续提升医疗质量，保障患者与医务人员的健康安全，构建科学、系统、长效的医院感染预防与控制体系，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本制度。本制度适用于本院所有部门、科室及全体工作人员，包括医、护、技、药、行政、后勤及第三方服务人员。医院感染管理遵循“预防为主、防治结合、依法管理、科学防控、全员参与、责任到人”的基本原则，旨在将医院感染风险降至最低水平。

二、组织架构与职责

医院感染管理实行三级网络化管理体系。

1.医院感染管理委员会：为最高决策机构，由院长担任主任委员，分管医疗副院长、医院感染管理科主任担任副主任委员，成员涵盖主要临床、医技、护理、药学、后勤及重点部门负责人。职责包括：审定医院感染管理工作规划、年度计划及管理制度；研究确定重大感染控制策略；协调解决全院性感染防控难题；对重大医院感染事件进行调查与责任认定；评估医院感染管理体系运行效能。

2.医院感染管理科：为专职管理与技术核心部门，配备足够数量、具备相应专业能力的专职人员。主要职责包括：拟订全院感染管理计划、制度并组织实施；开展全院性感染监测、分析与反馈，定期发布监测报告；进行医院感染预防与控制措施的督导、检查与效果评价；组织开展医院感染知识培训与考核；参与抗菌药物临床应用管理；指导消毒药械、一次性医疗用品的管理；对医院新建、改建、扩建项目进行卫生学审核；参