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中医水针科慢性胃炎水针治疗知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊/住院号：__________

身份证号：________________________联系地址：________________________________

中医诊断：慢性胃炎证型：□脾胃气虚证□脾胃虚寒证□肝胃不和证□脾胃湿热证□胃阴不足证□瘀阻胃络证□其他：__________

西医诊断：□慢性非萎缩性（浅表性）胃炎□慢性萎缩性胃炎□慢性胃炎伴糜烂□慢性胃炎伴胆汁反流□慢性胃炎伴肠上皮化生（□轻度□中度□重度）□慢性胃炎伴上皮内瘤变（□低级别□高级别）□其他：__________

幽门螺杆菌检测：□阳性（DPM值：__________）□阴性□未查

病程：__________年/月既往治疗史：□未规范治疗□口服抑酸药□口服胃黏膜保护剂□中药口服□针灸治疗□其他：__________

药物过敏史：□无□有（具体药物：________________________）

基础疾病：□无□高血压□糖尿病□冠心病□凝血功能异常□肝肾功异常□其他：__________

妊娠/备孕状态：□未妊娠/无备孕计划□妊娠（孕周：__________）□备孕中□哺乳期

一、水针治疗方案说明

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