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乙肝死亡病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.唯一病例编号：HBV-DEAD-□□□□-□□□□（年份-地区流水号）

2.姓名：________________________

3.性别：□男□女□非二元性别

4.年龄：______周岁______月龄（不足1周岁填写）

5.出生日期：______年____月____日

6.民族：□汉族□壮族□满族□回族□维吾尔族□苗族□彝族□其他______

7.身份证号：________________________

8.职业：□农林牧渔劳动者□工人□服务业人员□机关事业单位人员□学生□学龄前儿童□离退休人员□无业/失业人员□个体经营者□医务人员□其他______

9.婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶□其他______

10.文化程度：□文盲/半文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

11.现住址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______门牌号，联系电话：________________________

12.户籍地址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______门牌号

13.发病地点：□现住址□户籍地址□医