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乙肝特殊人群流行病学调查表

一、调查对象基本信息

调查项目

选项内容

调查结果

1.人口学基本信息

性别

□男□女□非二元性别

____

年龄分段

□18岁□18-29岁□30-39岁□40-49岁□50-59岁□60-69岁□≥70岁

____

出生日期

____年____月____日

____

民族

□汉族□壮族□满族□回族□苗族□维吾尔族□其他：____

____

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶□同居□其他：____

____

文化程度

□文盲/半文盲□小学□初中□高中/中专/技校□大专□本科□硕士及以上

____

职业类型

□学龄前儿童□在校学生□农牧渔业从业人员□产业工人□商业服务业人员□医务人员□教师□公务员/事业单位人员□自由职业者□离退体人员□无业/失业人员□其他：____

____

居住地区

□直辖市城区□省会城市城区□地市级城市城区□县城城区□乡镇□行政村□自然村

____

居住性质

□本地常住□外来流动（居住≤6个月）□外来常住（居住6个月）

____

月收入水平（元，按家庭人均计算）

□1000□1000-2999□3000-4999□5000-9999□≥10000□无固定收入

____

医疗保险类型

□城镇职工医保□城乡居民医保□商业医保□公费医疗