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2026年保险公司医疗救助自查报告

一、自查工作总体开展情况

本次医疗救助业务专项自查严格按照《国家医保局财政部国家税务总局关于加强医疗救助基金监管的通知》（医保发〔2025〕18号）、银保监会《财产保险公司城乡居民医疗救助业务监管办法》要求组织实施，覆盖公司2025年1月1日至2026年6月30日期间承办的所有城乡居民医疗救助、重特大疾病医疗救助、低收入群体专项医疗救助三类业务，涉及全国27个省级分公司、112个地市合作项目，救助覆盖参保群体4216.8万人，期间累计支付救助资金18.72亿元。

（一）自查组织架构

公司总部成立由总经理任组长，健康险事业部、合规部、财务部、理赔部、信息技术部联合组成的专项自查工作组，各省级分公司对应设立属地自查小组，明确“分级负责、全域覆盖、问题导向、立查立改”的工作原则，制定《2026年医疗救助业务自查操作手册》，细化3大类27项自查指标，统一数据提取口径、问题认定标准、整改完成时限，确保自查工作无盲区、无死角。

（二）自查实施流程

1.数据全量筛查阶段（2026年7月1日-7月15日）：通过公司核心业务系统提取期间内所有救助案件127.49万件，依托医疗费用智能审核系统，对救助对象身份、费用范围、报销比例、报销限额等核心字段进行批量校验，筛查出异常案件1.23万件，疑点率0.96%。

2.现场核查阶段（2026年7月16日-8月5日）