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0-6岁儿童预防接种知晓与满意度问卷

第一部分基本信息

1.您孩子的性别：

□男□女

2.您孩子的年龄：

□0-11月龄□1-2岁□3-4岁□5-6岁

3.您孩子是否为早产/低出生体重儿：

□是□否□不清楚

4.您的身份是孩子的：

□父母□祖父母/外祖父母□其他监护人

5.您的年龄：

□≤25岁□26-35岁□36-45岁□≥46岁

6.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

7.您家庭的常住居住地：

□城市城区□县城/乡镇镇区□农村行政村

8.您家庭的人均月收入范围：

□≤3000元□3001-5000元□5001-8000元□8001-10000元□≥10001元

9.您孩子主要在哪类机构接种疫苗：

□社区卫生服务中心/乡镇卫生院接种门诊□区级及以上妇幼保健院接种门诊□私立医院接种门诊□其他

10.您家庭距离接种机构的路程时间：

□≤15分钟□16-30分钟□31-60分钟□≥61分钟

第二部分预防接种知晓情况调查（每题请选择一个最符合您认知的选项）

1.您是否知道0-6岁儿童需要按照国家规定的程序接种一类疫苗（免费疫苗）：

□非常清楚□知道一点□完全不知道

2.您是否清楚一类疫