一例意外拔管事件PDCA循环分析.pptVIP

质量管理工具在临床工作中的

———一例意外拔管事件PDCA循环分析

模拟案例

某医院ICU病房一病人（诊断：1、AECOPD2、肺性脑病）入院后立即行气管插管术，术毕给予呼吸机辅助呼吸，术后第三天08:00患者自行拔出气管插管，发现后医生护士立即紧急给予相应处理。

模拟案例分析

时间：有发生时间08:00，无发生日期

（拟定日期为2015年4月18日）

地点：ICU病房

问题：一患者自行拔出气管插管

处理结果：有应急处理，无上报

一例气管导管意外拔出原因分析

各组员打分

气管导管意外脱落要因分析评分表

编号

要因

组员1

组员2

组员3

组员4

组员5

组员6

组员7

组员8

组员9

组员10

组员11

组员12

总分

1

护士原因

约束不到位

3

3

3

3

3

3

2

2

3

2

3

3

33

2

巡视不到位

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

2

35

3

胶布固定方法不对

2

2

1

2

1

1

2

3

2

2

1

2

21

4

发现问题未及时上报

2

3

3

3

2

3

3

2

1

2

1

3

28

6

未及时吸痰

3

2

2

3

3

3

3

2

3

3

2

3

32

7

健康宣教不到位

2

1

1

2

2

3

2

2

1

2

1

1

20

8

对意外