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2026年护理质量自查自纠存在问题及整改措施

一、自查工作开展概况

本次护理质量自查覆盖全院28个临床护理单元、3个门诊护理区域、2个医技辅助护理岗，以《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》终期评估要求、《医疗机构护理质量评价指标体系（2024版）》为核心标准，结合我院2026年护理工作重点，采用“单元自查-片区互查-护理部抽查”三级核查模式，累计核查在院患者1726例，抽查护理文书3452份，考核护理人员428名，追踪重点护理环节216项，共梳理出护理质量问题6大类32项，问题发生率较2025年同期下降8.2%，但核心指标达标率仍存在9.7%的提升空间。

二、存在的主要问题及数据支撑

（一）护理核心制度落实不到位

1.三查七对制度执行偏差：本次抽查口服药、静脉给药、输血操作共872次，存在操作前未反向核对患者身份、给药后未及时签字、特殊药物未双人核对等问题共62次，问题发生率7.1%。其中儿科单元因患儿无法自主表述身份，反向核对家属信息不规范问题占比达32.3%；ICU高警示药物给药双人核对流于形式，仅核对医嘱未同步核对药物浓度、输注速度，占问题总量的27.4%。输血操作核查中，3例交叉配血记录单签字时间晚于输血开始时间，1例输血前过敏史核对未记录在护理记录单中。

2.分级护理制度落实不足：抽查I级护理患者312例，其中28例未按要求每小时巡视，巡视记录与实际时间偏