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2026年急诊急救医保费用结算审计方案

一、审计目标

本次审计以2025年1月1日至2025年12月31日期间定点医疗机构急诊急救医保费用结算全流程为审计范围，重点聚焦工伤、急危重症抢救、异地急诊等特殊场景费用合规性，通过穿透式核查实现以下目标：

1.纠正违规结算行为：查实分解收费、串换项目、虚记费用、超标准收费等常见违规问题，2026年计划完成全市32家二级及以上定点医疗机构、17家承接急诊急救服务的一级定点医疗机构全覆盖审计，预计追回违规医保基金不低于1200万元，问题整改完成率达到100%。

2.完善结算规则漏洞：针对急诊留观费用与住院费用衔接、院前急救费用纳入统筹支付的边界不清晰等问题，形成可落地的规则优化建议，推动急诊急救医保结算准确率较2025年提升15个百分点以上。

3.强化机构合规意识：建立问题台账分级约谈机制，对单次违规金额超过50万元的医疗机构主要负责人进行约谈，对存在故意欺诈骗保行为的机构移送医保行政部门处罚，实现定点医疗机构急诊急救合规培训覆盖率100%。

4.保障参保人员权益：重点核查急诊急救费用手工报销积压、异地急诊报销推诿等问题，确保参保人员急诊费用报销周期不超过15个工作日，报销合规投诉量较2025年下降30%。

二、审计依据

1.《中华人民共和国社会保险法》（2018修正）第三十条、第八十七条、第八十八条；

2.《医疗保障基金使用监督管