慢病管理“一个人先干起来”深度调研报告.docx

慢病管理“一个人先干起来”

简版实操手册

2026年7月30日

版本：V1.0

第一章调研总述与整体现状

1.1调研背景

《国民健康“十五五”规划》（国发〔2026〕23号）明确三大方向：慢病防控攻坚、基层能力提升、中医药融入慢病管理。截至2025年底，全国60岁以上老年人口达3.2亿，其中慢病患病率超78%，而基层医疗资源仅有基层医疗卫生机构104万个、基本公卫经费人均仅89元。巨大的健康需求与有限的医疗资源之间的矛盾日趋尖锐，基层慢病管理普遍存在“等团队配齐、靠制度推动、拖到检查才补”的困境。“等靠拖”不是个别现象，而是基层慢病管理的系统性病理，其核心是“没有先例就不动、没有制度就不做、没有压力就不急”。

1.2核心判断

慢病管理不需要等条件完美，一个人先干起来是打破“等靠拖”困局的唯一入口。调研发现：“真干”与“假管理”在患者达标率上差距20-40个百分点，而两者的时间投入差距在3个月后将反转——真干者越干越轻松，假管理者越补越累。关键节点在于：3个月是拐点，第一个月最苦，第二个月开始见效，第三个月形成习惯，之后就是自动运转。先有为才有位，不是等位置配齐了才动，而是动起来了位置自然就来了。

1.3涉及模块

本调研涵盖三大核心模块：公共卫生（核心模块，慢病管理是基本公卫最重要的交付物）、绩效考核（关联模块，绩效方案是管理行为的“指挥棒”）、医院管理（辅助模块，组织