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门诊病历不写或者书写不规范医保违规案例分析2026

很多人以为，门诊病历不书写或简单写一点点，医保报销影响不大，因为这是卫健管的事，真的是这样吗？

1、卫健的要求

《病历书写规范》???

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。???

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。???

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。???

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。???

第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。??

《医疗机构管理条例实施细则》???

第五十三条医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。

2、医保的要求

《定点服务协议》大多都明确要求建立门诊病历，如以下地区：????

安徽（2025）第二十一条?乙方应当按照卫生健康部门相关要求为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。????

西安（2024）第二十四条【诊疗记录】乙方应为参保人员就诊建立门（急）诊及住院病历，就诊记录应真实、准确、完整、清晰（收治意外伤害病人时，应载明意外伤害的时间、地点、原因）。???

成都（2025）第二十五条【