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2026年科室医疗质量管理自查报告范文

一、2026年度科室质量管理自查概述

本次自查为心内科2026年度第三次全面质量管控核查，覆盖1月1日至12月15日全周期诊疗服务流程，核查范围包含医疗核心制度执行、医疗文书质量、诊疗技术规范、合理用药管理、院感防控、患者安全管理、重点人群服务、科室质量管控机制运行8大类共47项考核指标，累计核查出院病例1892份、门诊就诊记录42679人次、手术操作记录324例、危急值处置登记217条、不良事件上报记录39起、医患沟通档案237份。

自查工作组由科室质量与安全管理小组牵头，成员含科主任1名、副主任2名、主任医师3名、护士长2名、质控护士2名、临床药师1名、医保管理员1名，严格对照《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》《心血管内科医疗质量控制指标（2022年版）》及医院《2026年医疗质量管控目标责任书》开展交叉核查，数据提取覆盖HIS系统、电子病历系统、手术麻醉系统、院感系统、不良事件上报系统5个核心业务平台，所有定量指标均经过双人复核，定性问题均留存原始记录佐证，确保自查结果真实、问题溯源准确、整改方向可落地。

二、2026年度科室医疗质量核心指标完成情况

（一）基础质量指标达标情况

1.核心制度执行率：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度等18项医疗核心制度执行率97.82%，其中首诊负责、手术分级管理、查对制度3项执行