2026年血透室自查自纠报告及整改措施.docxVIP

2026年血透室自查自纠报告及整改措施

一、自查工作开展概况

为严格落实《血液净化标准操作规程（2021版）》《医疗机构血液透析室管理规范》《医疗质量安全核心制度》及国家卫生健康委2026年医疗质量安全专项整治要求，切实防范血透室院感风险、医疗操作风险，保障透析患者医疗安全，我院血透室于2026年6月12日-6月25日开展全覆盖自查自纠工作。本次自查由医务科、院感科、护理部、设备科、检验科联合组建专项工作组，采用“现场查看+台账核查+人员考核+采样检测+患者访谈”相结合的方式，覆盖血透室制度建设、院感管理、医疗操作、设备耗材、人员管理、患者管理、应急管理7个核心维度，共核查台账资料12类72份，现场考核医护技人员28名，采样检测各类标本162份，访谈维持性透析患者89名，全面梳理现存问题，明确整改责任与时限，形成本报告。

二、自查发现的主要问题

（一）制度建设与执行层面

1.制度更新不及时：现有12项核心制度中，《血透室传染病患者分区透析管理制度》《耗材追溯管理制度》2项制度为2020年制定，未根据2023年国家疾控局发布的《血液透析机构传染病防控技术指南》、2025年省卫健委发布的《医用耗材全生命周期追溯管理要求》更新，存在制度要求与现行规范不符问题，如传染病分区制度未明确“乙肝表面抗原阳性、HCV-RNA阳性患者固定机位、固定操作护士”的强制要求，耗材追溯制度未要求将透析器复