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2026年医保违规案例警示教育工作方案

一、工作背景

2021-2025年全国医保基金飞行检查数据显示，五年累计查处定点医药机构违规问题19.8万家，追回医保基金789.6亿元，其中定点医疗机构违规占比68.2%，定点零售药店违规占比23.7%，参保人员欺诈骗保占比8.1%。典型违规场景包括：定点医疗机构虚构诊疗服务、串换药品耗材编码、过度检查过度诊疗、重复收费，单家机构最高单次追回违规基金2.1亿元；定点零售药店盗刷医保卡购买非医保商品、代持医保卡违规结算、伪造购药记录，部分地区药店违规率连续3年超过15%；参保人员冒名就医、伪造票据报销、重复享受待遇，个别案件涉案金额超千万元。

当前医保基