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不明原因出血伴休克病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例唯一标识编号：[]（编码规则：6位现住址区县行政区划代码+2位发病年份+2位流调单位代码+3位病例流水号）

2.姓名：[]性别：□男□女□其他/不详年龄：[]岁（3岁以下婴幼儿填月龄：[]）民族：[]

3.职业：□幼托儿童□学生□农民□产业工人□农民工□医护人员□冷链/屠宰/养殖从业人员□野外作业人员（林业/矿业/水利/地质勘探）□餐饮从业人员□公职人员□离退休人员□家务/待业□其他[]

4.有效身份证件类型及号码：[]

5.现住址（精确至门牌号/自然村组）：[]连续居住时长：[]月/年

6.户籍地址（精确至区县）：[]

7.本人及家属有效联系电话：[]、[]

8.工作/学习单位全称及地址：[]

9.病例发现与报告信息：

（1）首诊医疗机构名称及级别：[]首诊精确时间：[]年[]月[]日[]时

（2）收住院医疗机构名称及科室：[]入院精确时间：[]年[]月[]日[]时

（3）首次流调时诊断状态：□疑似不明原因出血伴休克□临床诊断（病因待查）□已明确病因[]

（4）传染病网络直报时间：[]年[]月[]日[]时报告单位：[]报告人：[]

二、临床诊疗与转归信息

1.发病与进展时间线

（1）确切发病