不明原因呼吸道症状重点病例流行病学调查表.docxVIP

不明原因呼吸道症状重点病例流行病学调查表

【填表基本规范】本资料用于不明原因呼吸道症状重点病例的流行病学溯源、传播风险评估与防控措施制定，所有调查内容需严格遵循真实、准确、可追溯原则，由经过专业培训的流调人员会同医疗机构接诊医师共同填写。填写时选择类项目在对应“□”内标记“√”，填空类项目需填写具体信息，无相关情况填“无”，信息无法核实填“不详”，所有时间类条目精确到小时，地址类条目精确到具体门牌号/点位坐标，人员类条目需记录有效身份信息与联系方式，涉及个人隐私的信息严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国个人信息保护法》要求管理，仅用于疫情防控用途，不得泄露。病例编号规则：采用15位编码结构，依次为2位省级行政区代码、2位市级行政区代码、2位县（区）级行政区代码、4位年份、3位病例类型代码（URT，代指不明原因呼吸道病例）、2位顺序码，例：1101012024URT01，代表北京市东城区2024年报告的第1例不明原因呼吸道症状重点病例。

一、病例核心基本信息

1.1身份标识信息：姓名____，有效身份证件类型：□居民身份证□港澳台居民居住证□护照□军官证□其他____，证件号码____，本人有效联系电话____，共同居住家属联系电话____（要求至少记录1名可随时取得联系的直系亲属号码）。

1.2居住信息：现住址____省____市____县（区）___