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不明原因群体性腹泻病例流行病学调查表

【调查基本信息】

1.疫情事件编码：□□□□□□-□□□-□□□（行政区划代码-事件序号-年份）

2.调查单位：______（填写开展调查的疾控机构/医疗机构全称，加盖单位公章处）

3.调查人员姓名：______职称/职务：______联系电话：______

4.首次调查时间：______年____月____日____时____分

5.末次补充调查时间：______年____月____日____时____分

6.病例个案编码：□□□□□□-□□□-□□□-□□□（行政区划代码-事件序号-年份-病例序号）

7.病例分类：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例□排除病例

8.病例属于：□首发病例□指示病例□续发病例（代次：□第1代□第2代□第3代及以上）

【一、病例人口学基本信息】

1.姓名：______性别：□男□女民族：______

2.身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

3.出生日期：______年____月____日（年龄：______岁/______月龄，5岁以下儿童需精确填写月龄）

4.职业：□散居儿童□托幼儿童□中小学生□大学生/研究生□教师□餐饮从业人员□食品加工人员□供水从业人员□医疗机构工作人员□养老机构工作人员□厂矿企业工人□机关事业单位人员□商