绒毛膜取样术知情同意书.docx

绒毛膜取样术知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊号/住院号：__________身份证号：__________联系电话：__________现住址：__________

末次月经时间：______年______月______日核实孕周：______周______天预产日期：______年______月______日

配偶姓名：__________配偶联系电话：__________家族遗传病史：□无□有（请说明：____________________________________）异常孕产史：□无□有