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二氧化碳激光治疗知情同意书

一、治疗项目基本信息

二氧化碳激光治疗是利用波长为10600nm的红外激光的热效应，使病变组织发生凝固、汽化、碳化，从而去除病变组织的有创治疗技术，临床可用于皮肤良性增生物、浅表恶性肿瘤、皮肤赘生物、黏膜病变、瘢痕修复、皱纹改善等多种皮肤疾病与美容问题的治疗。本次拟行治疗部位：____________________；拟治疗范围：约____cm×____cm；拟治疗深度：□表皮层□真皮层□皮下脂肪层；拟定治疗次数：____次；本次为第____次治疗。

患者姓名：________；性别：________；年龄：____岁；联系电话：____________________；身份证号：____________________；居住地址：____________________；病史记录编号：____________________。

诊断结果：____________________（如：色素痣、脂溢性角化病、寻常疣、尖锐湿疣、基底细胞癌、瘢痕疙瘩、浅表性基底细胞癌、汗管瘤、粟丘疹、酒渣鼻（鼻赘期）、眼皮赘生物、外阴肛周赘生物、面部光老化除皱等）。

二、医师告知内容

（一）治疗的必要性与预期效果

本次治疗的核心目的为去除已经明确诊断的病变组织，改善局部外观与功能，阻止病变进展。根据目前临床研究数据，二氧化碳激光对于符合适应症的病变总体有效率可达90%以上，其