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临床试验个人信息处理同意书

临床试验项目名称：[XX药物/器械/干预措施治疗XX疾病的有效性和安全性随机、双盲、平行对照多中心III期临床试验]

方案编号：[XXX-202X-003]

申办方：[XX生物医药有限公司]

组长单位：[XX大学附属第一医院]

本中心名称：[XX市人民医院]

本中心伦理委员会批准文号：[XX医伦审(202X)第012号]

研究者联系人：[XXX]联系电话：[XXX-XXXXXXX]

受试者姓名：[_______]性别：[□男□女]年龄：[____]身份证号：[________________________]

联系电话：[_________________