中药协定处方委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方办理中药协定处方的申领手续，包括但不限于准备相关医疗证明文件、填写申领表格、提交至指定医疗机构或药品监督管理部门。

2.受托方需协助委托方收集并整理申领所需全部材料，确保材料真实有效，并按时提交至相关部门。

二、委托权限与期限

1.受托方在此委托权限内，可代为签署与申领相关的各类文件，办理所有必要手续，但所有重大事项需事先征得委托方书面同意。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至中药协定处方成功申领并生效后三十日止。若需续期，双方另行协商。

三、受托方的义务

1.受托方应按照委托方的要求办理委托事项，确保所有文件与材料符合法律法规及医疗机构或相关部门的要求。

2.受托方不得擅自转委托或超出授权范围行事，如遇特殊情况需另行通知委托方并征得同意。

3.受托方应定期向委托方汇报办理进展，包括已提交材料、审批进度等，并及时沟通可能出现的风险或问题。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供办理委托事项所需的全部医疗证明、病历资料及其他相关文件，并确保其真实性。

2.委托方应按照约定支付受托方因办理委托事项而产生的合理费用，包括但不限于手续费、交通费等。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担责任，受托方无需