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施暴学生思想转化成效问卷

填写须知

1.本次问卷仅用于对存在校园施暴行为记录学生的思想转化工作成效评估，所有填写内容严格保密，仅作为德育工作优化、个性化帮扶方案调整的依据，不会作为任何纪律处分、升学评价的佐证材料，请你根据自身真实情况如实填写。

2.问卷除开放作答题外，均为单选题，请在符合你实际情况的选项对应的□内打√，所有题目无对错之分，无需刻意迎合标准答案。

3.评分规则说明：所有正向题的选项对应分值为：□完全不符合（1分）、□不太符合（2分）、□一般符合（3分）、□比较符合（4分）、□完全符合（5分）；反向题（题号前标注*）的选项对应分值为：□完全不符合（5分）、□不太符合（4分）、□一般符合（3分）、□比较符合（2分）、□完全符合（1分），最终得分由工作人员统一核算，你无需自行计算。

4.问卷填写时长约15-20分钟，请你独立完成，不要和他人讨论，若有题目含义不明确的，可以向在场的心理老师提问，不要随意作答。

5.所有题目均为必答题，请你确认没有漏答后再提交，若有特殊情况可在最后开放题的备注栏补充说明。

基础信息采集

1.你的性别：□男□女□不愿透露

2.你所处的学段：□小学高段（4-6年级）□初中□高中/中职

3.你距离上次发生施暴行为的时间：□3个月以内□3-6个月□6-12个月□12个月以上

4.你之前接受的转化帮扶类型（可多选）：□个体心理咨询□团体