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(2026年)级医院评审自评报告

本报告为XX市第一人民医院2026年度三级甲等综合医院评审自评工作的正式成果，依据国家卫生健康委员会《三级医院评审标准（2025年版）》、本省《三级医院评审实施细则（2026年修订版）》及国家医院评审相关政策要求编制完成。

自评工作组织与实施情况

成立由院长任组长、分管医疗、运营、人事的3位副院长任副组长，各职能科室负责人、临床医技科主任、护士长及后勤保障单元代表为成员的医院评审自评领导小组，下设医疗质量安全、医疗服务能力、运营管理、人才队伍建设、患者体验与社会责任、后勤保障6个专项自评工作组，明确每个工作组的牵头责任人和具体联络员，制定《XX医院2026年三级医院评审自评工作实施方案》，将126项评审指标拆解为具体责任清单，落实到每个科室和责任人。2026年3月1日至4月25日期间，自评领导小组共组织全院全员培训3次，覆盖在职职工1217人，发放自评指标解读手册1300余份；同步建立自评问题闭环管理台账，实行每日排查、每周汇总、每月整改的工作机制，累计排查各类问题247项，完成整改239项，剩余8项问题于2026年4月20日前全部整改完毕。本次自评采用现场核查、病历抽查、数据调取、患者访谈、职工问卷、线上测评等多种方式开展，共抽查运行病历1246份、归档病历892份，访谈门诊患者1123人次、住院患者987人次，发放职工问卷1162份，回收有效问