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中风中医病历书写模板范文

一般资料

姓名：[姓名]性别：□男□女

年龄：[X]岁民族：[民族]籍贯：[籍贯]

职业：[职业]婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]

入院时间：[YYYY年MM月DD日HH时MM分]记录时间：[YYYY年MM月DD日HH时MM分]

发病节气：[如春分、夏至、秋分、冬至等，若节气前后3天内发病需标注]

病史陈述者：[患者本人/家属/陪护]可靠性：□可靠□基本可靠□不可靠

主诉：[例如：突发左侧肢体活动不利伴言语謇涩2小时，加重伴头晕30分钟。要求20字以内，准确提炼核心症状及持续时间]

现病史

患者于[发病具体时间]无明显诱因（或明确诱因：如情绪激动、劳累、饱食、饮酒等）突发不适，初始症状表现为：

1.肢体功能障碍：□左侧□右侧□双侧肢体□偏瘫（肌力[X]级）□麻木□沉重□僵硬□活动不能，上肢症状□重于□轻于□等于下肢，远端症状□重于□轻于□等于近端，伴□持物掉落□行走拖拽□站立不稳□猝倒，症状□持续存在□阵发性加重□活动后加重□休息后无缓解。

2.言语障碍：□言语謇涩□表达不利□理解障碍□命名不能□完全失语，发病时家属诉其能/不能理解他人问话，能/不能正确对答，发音含混/清晰，语句连贯/断续。

3.意识状态：□神志清楚□反应迟钝□嗜睡