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中风中医病历模板范文

一、一般情况

姓名：王某某

性别：男

年龄：68岁

民族：汉族

籍贯：江苏省南京市

职业：退休教师

婚姻状况：已婚

家庭住址：南京市玄武区XX路XX小区12栋302室

联系电话：138XXXX5678（家属）/139XXXX1234（本人）

入院时间：2024年05月12日14:30

发病节气：立夏后第7天

病史陈述者：患者配偶（张某某，女，66岁，相伴居住，对病情了解详尽，陈述可靠）

记录时间：2024年05月12日16:00

二、主诉

左侧肢体活动不利伴言语謇涩、口角歪斜2小时。

三、现病史

患者2小时前（2024年05月12日12:30左右）午餐后久坐起身时突发左侧肢体酸软无力，左手持筷掉落，站立时左下肢无法支撑，向左侧倾倒，家属搀扶后发现其口角向右侧歪斜，言语含糊不清，只能说出单字，表达逻辑混乱，伴头晕、视物旋转，无头痛呕吐、意识障碍、抽搐发作、二便失禁，无胸闷胸痛、咯血发热。家属立即拨打120，急救人员现场测血压185/102mmHg，随机血糖8.7mmol/L，行快速颅脑CT排除脑出血，考虑“急性缺血性脑卒中”，予阿司匹林300mg嚼服、依达拉奉30mg静脉滴注后转运至我院急诊。

急诊复测血压178/98mmHg，完善颅脑DWI提示右侧基底节区急性脑梗死（梗死灶约1.2cm×0.8cm），NIHSS评分5分，符合静脉溶栓指征，家属签署知情同意书