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麻、精药使用知情同意书

医疗机构名称：____________________病案号/就诊编号：____________________

签署日期：______年______月______日签署地点：____________________

一、告知前提与适用范围

1.本同意书依据《中华人民共和国药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》《麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》等法律法规及临床规范制定，适用于门（急）诊、住院需长期（连续使用超过7天）或短期使用麻醉药品、第一类精神药品的所有患者。

2.医疗机构及医务人员已取得对应麻醉、精神药品处方权、调配权，所有药品均从国家规定的合法渠道采购，储存、调配、使用全流程符合监管要求。

3.本次告知为强制性告知环节，患者及家属需在完全理解本同意书全部内容的前提下签署，签署后视为认可相关权利义务约定，医疗行为将按规范开展。

二、药品属性与使用目的说明

（一）药品法定定义

1.麻醉药品是指对中枢神经有麻醉作用，连续使用、滥用或者不合理使用，易产生身体依赖性和精神依赖性，能成瘾癖的药品，临床常用品种包括：阿片类生物碱（吗啡、可待因、罂粟碱）、半合成衍生物（羟考酮、氢吗啡酮）、合成类（芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、哌替啶、美沙酮）等。

2.第一类精神药品是指直接作