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麻醉护理记录书写指南

1书写基本原则

麻醉护理记录是麻醉护理全过程中，对患者评估、护理操作、病情变化、处理措施及转归的客观记录，属于住院病历核心组成部分，具备法律效力，书写需严格遵循以下原则：

1.1客观性原则：所有记录必须基于客观观察、可测量指标，禁止主观臆断性描述。例如错误表述为“患者情绪紧张、麻醉效果好”，正确表述为“患者SAS焦虑自评量表得分58分，诉对手术存在担心；术中切皮时患者血压波动10%基础值，心率无明显增快，无体动反应”。

1.2及时性原则：所有操作、用药、病情变化需即时记录，抢救患者未能及时记录的，必须在抢救结束后6小时内据实补记，明确标注“补记”及补记时间，精确到分钟，禁止提前或延后记录。

1.3准确性原则：所有数据必须准确可追溯，用药使用通用名称，禁用商品名或不规范简称；剂量单位采用国家法定计量单位，时间采用24小时制，精确到分钟，禁止模糊表述。

1.4完整性原则：所有麻醉护理相关内容不得遗漏，重要阴性结果也需明确记录，如“无药物过敏史、穿刺部位皮肤无破溃感染”，禁止以“无异常”概括所有内容。

1.5规范性原则：符合国家卫健委《病历书写基本规范》、中华医学会麻醉学分会《中国麻醉护理实践指南》要求，术语统一，格式规范，不得自创术语。

2术前麻醉护理访视记录书写规范

术前访视需在术前1日完成（急诊手术除外），记录内容要求如下：